様式１
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和元年10月30日現在
対　　　象	民生委員・児童委員	
（ふりがな）		性別	
氏　　　名			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
現　住　所		
職　　　業		
現在関係する公私の団体・
機関名及び職名		
民生委員・児童委員
としての経歴概要	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	
	年　　月　　日
年　　月　　日	～
～	年　　月　　日
現在に至る	年　　月
年　　月	
	計　　　　　　年　　月	
市町村会長・副会長としての
経　　歴	役職名	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	
	会長経歴	年　　月　　日	～	年　　月　　日	年　　月	
	副会長経歴	年　　月　　日	～	年　　月　　日	年　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項		
　（注）　会長・副会長としての経歴は、市町村のみの経歴を記入してください。（地区民協は含みません）
様式２
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和元年10月30日現在
対　　　象	市区町村社会福祉協議会会長	
（ふりがな）		性別	
氏　　　名			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
現　住　所
（自　宅）		
職　　　業		
現在関係する公私の団体・
機関名及び職名		
社協の役員としての
経歴概要	役職名	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	
	
	年　　月　　日
年　　月　　日	～
～	年　　月　　日
現在に至る	年　　月
年　　月	
	　計　　　　　　年　　月	
市町村社協の会長・
副会長としての経歴	役職名	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	
	会長経歴	年　　月　　日	～	年　　月　　日	年　　月	
	副会長経歴	年　　月　　日	～	年　　月　　日	年　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項		

様式３
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和元年10月30日現在
対　　　象	社会福祉施設・社会福祉団体役職員	
（ふりがな）		性別	
氏　　　名			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
現　住　所
（自　宅）		
職　　　業		
現在関係する公私の団体・
機関名及び職名		
社会福祉施設・社会福祉団体の職員としての経歴概要	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	施設名	
	年　　月　　日
　　年　　月　　日
　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	～
～
～
～	年　　月　　日
　年　　月　　日
　年　　月　　日
　年　　月　　日	年　　月
年　　月
年　　月
年　　月		
	（通算合計）　　　年　　　月	
社会福祉施設・社会福祉団体の役員としての経歴概要	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	役職名	
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	～
～	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	年　　月
年　　月		
	（通算合計）　　　年　　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項		

様式４
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書
内申者（社協名・会長名）

印
推薦者氏名

印
内申順位	第　　　　　位	
令和元年10月30日現在
対　　　象	里　　　親	
（ふりがな）		性別	
氏　　　名			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
現　住　所		
職　　　業		
養育の状況
（児童氏名・養育期間）	児　童　氏　名	
		
	養　育　期　間	

計　　　　年　　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項		
養子を前提とした里親でないことを証明します。
証明者名
印
様式５
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和元年10月30日現在
対　　　象	その他、社会福祉事業の進展に寄与した者	
（ふりがな）		性別	
氏名又グループ名			
生年月日又設立年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　ヶ月）	
現　住　所		
職　　　業		
経歴概要	活動期間（始期）	活動年月数	
	年　　　月　　　日　～　現在に至る	年　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項